CREDIT APPLICATION
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  Company Information
Información de la Empresa
Company Name:
(Razón social) 		Telephone:
DBA:
(Nombre Comercial) 		Fax:
Address: D&B #:
City (Cuidad): State (Estado):
Zip Code: (Cod.postal) Country (País):
E-mail Address: Web Site:

  Additional Information
Información Adicional
Accounts Payable Contact:
(Contacto para pagos)		 Direct Phone Number:
E-mail:
 
Type of Business (Tipo de Organización)
Annual Sales Amount:
(Ventas Anuales)
Corporation
S.A
SRL / LTDA
Other/Otro

Number of Employees:
(Nº de Empleados) 		Fiscal Year/ Month:
(Año fiscal/ mes)		 Date Established:
(Fecha de Constitución)

Parents Company Name:
(Nombre de Cía. Matriz)		 Parents Company Address:
(Dirección de Cía. Matriz)

  Names of Principals 
Información sobre los socios
Officer(s) Name:
(Nombre del Director)
Social Security Nº:
(Nº de Seguro Social)
Driver's License Nº:
(Nº de Licencia de conducir)
Home Telephone:
(Nº de Teléfono Particular)
Passport Nº:
(Nº de Pasaporte)
State:
(Estado)
Date of Birth:
(Fecha de nacimiento)
  / /
National ID:
(Doc. de identidad)
Exp Date:
(Expiración)
  / /
Country:
(País)
 

Owners(s) Name:
(Nombre del Dueño)
Social Security Nº:
(Nº de Seguro Social)
Driver's License Nº:
(Nº de Licencia de conducir)
Home Telephone:
(Nº de Teléfono Particular)
Passport Nº:
(Nº de Pasaporte)
State:
(Estado)
Date of Birth:
(Fecha de nacimiento)
  / /
National ID:
(Doc. de identidad)
Exp Date:
(Expiración)
  / /
Country:
(País)
 
  Credit Information
Información de Crédito
  
Type of Account Applying for (Tipo de cuenta que solicita) 
COD Company Check
Cheque de compañía  

Cuenta corriente:
NET 15
15 días
NET 30
30 días
Credit Amount Requested $
Total de crédito que solicita

(Please answer all questions) (Favor de responder todas las preguntas)


  Bank References
Referencias Bancarias
  
(1) Bank Name:
(Nombre del Banco)		 Telephone: (Teléfono)
Address:
(Dirección) 		Fax:
City (Cuidad): State (Estado):
Zip Code (Cod.postal): Country (País):
Account Officer Name: (Contacto de Cuenta)
Account Nº:
(Nº de cuenta)


(2) Bank Name:
(Nombre del Banco)		 Telephone: (Teléfono)
Address:
(Dirección) 		Fax:
City (Cuidad): State (Estado):
Zip Code (Cod.postal): Country (País):
Account Officer Name: (Contacto de Cuenta)
Account Nº:
(Nº de cuenta)

  Trade Credit Reference
(From open accounts only)
Referencias Comerciales
(De cuentas abiertas solamente)
 
( At least 3 references in the USA / Por lo menos 3 referencias en USA)
(1) Company Name: (Nombre de la Compañía)
Telephone: (Teléfono)
Address:
(Dirección)
Fax:
City (Cuidad):
State (Estado):
Zip Code (Cod.postal):
Country (País):
Account Officer Name: (Contacto de Cuenta)
Account Nº: (Nº de cuenta)


(2) Company Name: (Nombre de la Compañía)
Telephone: (Teléfono)
Address:
(Dirección)
Fax:
City (Cuidad):
State (Estado):
Zip Code (Cod.postal):
Country (País):
Account Officer Name: (Contacto de Cuenta)
Account Nº: (Nº de cuenta)


(3) Company Name: (Nombre de la Compañía)
Telephone: (Teléfono)
Address:
(Dirección)
Fax:
City (Cuidad):
State (Estado):
Zip Code (Cod.postal):
Country (País):
Account Officer Name: (Contacto de Cuenta)
Account Nº: (Nº de cuenta)


(4) Company Name: (Nombre de la Compañía)
Telephone: (Teléfono)
Address:
(Dirección)
Fax:
City (Cuidad):
State (Estado):
Zip Code (Cod.postal):
Country (País):
Account Officer Name: (Contacto de Cuenta)
Account Nº: (Nº de cuenta)

(FOR PRINTING OPTION ONLY)

Signature (Officer or Owner) _______________________ Print Name:  

  Reseller Certificate
Certificado de Excepción de Impuestos
  
** For Domestic Applicants ONLY **
Must complete the provided CERTIFICATE OF RESALE
Completar el CERTIFICADO DE EXCEPCIÓN DE IMPUESTOS 


CREDIT REQUIREMENTS

INTERNATIONAL CLIENTS

Fill out completely and send by fax Credit Application form with the following documents:

1. Copy of the Guaranties signed by the Official Representative as appears in the Articles of Incorporation. (Original Guaranty must be     notarized and sent by mail).
2. Copy of the Financial Statements from the last 3 months, signed by the Firm's Accountant.
3. Copy of 2 Bank References.
4. Copy of ID Card, (Driver’s License or Current Passport) of the Owner.
5. Copy of company’s Social Contract (copy must shows the place of registration)
6. Copy of Chamber of Commerce certificate.

Notice: No application will be approve without support documentation

LOCAL CLIENTS (USA)

Fill out completely and send by fax the Credit Application form among with the following documents:

1. Copy of the Guaranty signed by the Official Representative as appears in the Articles of Incorporation. (Original must be sent by      mail)
2. Copy of the Financial Statements from the last 3 months, signed by the Firm's Accountant.
3. Copy of a Blank / Void Check, from the account that will be used to make payments to Adistec Corporation.
4. Copy of ID Card, (Driver’s License or Current Passport) of the Owner.
5. Copy of the Articles of Incorporation.
6. Copy of the Resale Tax Certificate.
7. Sign and Return by mail the “Tax Certificate Card” sent by ADISTEC once the application is received.

Notice: No application will be approved without complete documentation.


For questions, please contact credit@adistec.com
ADISTEC CORPORATION 7620 N.W. 25th Street, Unit 8 Miami, FL. 33122 U.S.A. Tel (786) 221-2300 Fax (786) 221-2399
 
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